成分输血适应证及其风险的探讨

收藏打印发给朋友发布者：王越王晶孙巍

热度0票浏览59次时间：2012年7月24日 17:25

       合理应用血液制品，可以抢救和治疗疾病。但是如果不掌握各种血液和血液制品的适应症，不恰当的地应用血液及血制品，就会给患者带来潜在危险甚至危及生命。
在以下原因的许多情况下不必输血：
        ①通过预防和早期诊治贫血和引起贫血的疾病，可以避免输血或尽可能减少输血。
        ②为了在手术前提高病人的血色素水平或使病人早些出院通常进行不必要的输血。
        ③在治疗急性输血时，当输入生理盐水或其他静脉液体更安全，成本较低并效果相同时却输注全血，红细胞或血浆。
        ④可通过完善的麻醉和手术来减少病人的输血要求。
        ⑤如果不需要输血时进行输血，病人不但不能受益而且不必要的冒了风险。
        ⑥血液是高成本的珍贵资源，不必要的输血可以导致血液资源的短缺。
        1 输血类型
        但是，在某些情况下，输血可能是唯一能挽救病人生命或迅速处置严重病况的方法。但是在决定给病人输血或血制品前，重要的是权衡输血和不输血两者谁的危险性更大，是否有输血适应症。
        1.1 全血输注
        全血中含有细胞成分和非细胞成分。细胞成分主要有红细胞、白细胞、血小板等，非细胞成分主要有蛋白质、脂类、碳水化合物、凝血因子、水和无机盐等。按照《临床输血技术规范》中涉及的“全血可用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或者存在持续性活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%”。但是并不代表失血量超过自身30%就一定输全血！当患者的红细胞和血容量存在严重不足，又缺乏适当的红细胞和血浆代用品时才考虑输全血。
        适应症：
        ①急性失血，产后失血，等大出血，严重创伤或大手术。
        ②体外循环：在外科心肺分流术时作体外循环，因机器容量大可用全血。但是由于体外循环可造成红细胞机械性损伤，近年来也采用晶体液，胶体液结合红细胞悬液取代全血。
        ③换血治疗：新生儿溶血病去除胆红素，抗体及抗体致敏的红细胞。
        注意事项：
        目前对全血无统一的定义，主要指符合以下条件：红细胞存活率接近正常，2.3-DPG含量接近正常，血钾含量不高等。一般认为ACD保养液采后3 天或5 天内的血液为新鲜全血，CPD或CPD-A保养液采后10 天或7 天内的血液为新鲜全血。输血的主要目的为纠正贫血，改善组织供养。为了达到这一目的，保存血中有完整的红细胞就可以解决，不需要新鲜血。另外，匆忙输注所谓的新鲜血，易造成输血前对血液病毒检测不充分，存在不安全因素。再者，一些病毒，如梅毒螺旋体，要在40 C冷藏3～6 天后才能失去活性。
        1.2 红细胞输注
        红细胞的主要功能是输送氧和二氧化碳。目前供应的红细胞制品为悬浮红细胞，洗涤红细胞，少白细胞红细胞，冰冻红细胞，辐照红细胞和浓缩红细胞等。
        1.2.1 悬浮红细胞
        由于移去了大部分血浆，可减少血浆引起的副作用。
        适应症：
        ①几乎适用于临床各科需要输血的患者。
        ②慢性贫血，改善由于缺氧直接造成的症状。
        ③急性失血。
        1.2.2 洗涤红细胞
        由于移去了98%的蛋白和80%以上的白细胞，输血反应更少。
        适应症：
        ①血浆蛋白过敏者。
        ②自身免疫性溶血性贫血患者
        ③阵发性睡眠性血红蛋白尿患者
        ④反复输血或多次妊娠已产生抗体而引起输血发热反应患者
        ⑤高钾血症患者；肝肾功能不全者
        1.2.3 少白细胞红细胞
        由于去除了绝大部分的白细胞，可明显减少输血反应和输血相关疾病的传播。
        适应症：
        ①用于反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体而引起非溶血性发热反应的患者。
        ②准备器官移植及移植后的患者。
        ③免疫功能低下或免疫抑制的患者。
        ④需要反复输血的患者，一开始就输注少白细胞血液可以延缓或避免因输血而产生的同种异体抗体。
        1.2.4 冰冻红细胞
        常以甘油作保护剂，对红细胞低温保存。
        适应症：
        ①稀有血型血液的保存，或含多种同种抗体患者的自身储血。
        ②准备做自体移植患者的自体血的长期保存。
        ③曾经输过血并且发生过输血反应的患者。
        1.2.5 辐照红细胞
        即以25～30 Gy剂量的γ射线照射红细胞，以杀灭有免疫活性的淋巴细胞但不明显损害红细胞和其他血液成分的功能。
        ［适应症］
        ①免疫功能低下患者
        ②移植后患者及与献血者有血缘关系的受血者的输血
        输注红细胞有引起严重的溶血性输血反应的风险。
        1.3 血小板输注
        血小板的主要功能是参与止血，血小板的输注分治疗性输注和预防性输注。
        适应症：
        1.3.1 外科
        ①血小板数量减少或功能异常，伴有出血倾向或表现。
        ②血小板计数＞100ｘ109/L，可以不输。
        ③血小板计数在(50-100)ｘ109/L,根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
        ④血小板计数<50×109/L，应考虑输注。
        ⑤如术中出现不可控制的出血，确定血小板功能低下者，无论血小板数量多少，均可考虑输注。
        ⑥控制产科DIC出血时很少需要血小板，但抢救重症DIC时，一次性输注3 个治疗量的血小板，效果好。
        1.3.2 儿科
        ①血小板明显减少，临床有明显出血，特别有颅内出血。
        ②临床无明显出血，但有以下情况之一者需输注血小板。
        ③a血小板<20×109/L。
        ④b在特殊情况下，血小板阈值应调为：早产儿>50×109/L；病态早产儿或需作侵入性操作术患儿>100×109/L。
        1.3.3 内科
        ①血小板计数>50×109/L，一般不需要输。       ②血小板计数在（10～50）×109/L，根据临床输血情况决定，可考虑输。
        ③血小板计数<5×109/L，应立即输注。
        ④有出血表现时应一次足量输注，并侧CCI值（输后1 小时CCI>10者为输注有效）。
        1.4 血浆输注
        适应症：
        ①无相应浓缩制剂的凝血因子的补充，肝病获得性凝血功能障碍，口服抗凝剂过量引起的出血，抗凝血酶III缺乏，血栓性血小板减少性紫癜和治疗性血浆置换术等。
        ②输血量相当于自身血容量，PT或APTT，大于正常的1.5 倍，创面弥漫性渗血，有先天性凝血功能障碍等情况时，应考虑输新鲜冰冻血浆。
        ③只要纤维蛋白原浓度>0.8 g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。
        ④新鲜冰冻血浆的输入量达到10～15 ml/kg体重才能达到补充凝血因子的作用，对于需要输注的患者，一次足量输注才能达到最佳效果。
        注意事项：
        ①禁用血浆补充血容量。
        ②禁用血浆补充营养输血或血浆解决不了患者的营养问题。
        ③禁用输红细胞悬液是搭配输血浆。
        1.5 冷沉淀凝血因子输注
        冷沉淀是在控制条件下融化新鲜冰冻血浆而采集的沉淀物，使悬浮于20～30 ml的血浆中。
        适应症：
        ①儿童血友病甲。
        ②血管性血友病。
        ③先天性或获得性凝血因子VIII缺乏症。
        ④先天性或获得性纤维蛋白原缺乏。
        ⑤严重外伤DIC等致纤维蛋白原降低者。
        ⑥大面积烧伤，严重感染，白血病和肝功能衰竭的患者。
        ⑦手术后伤口渗血患者。
        ⑧先天性血小板功能异常致出血患者。
        ⑨大量输注库存血后的患者等。
        1.6 粒细胞输注
        粒细胞在人体的主要功能是对侵入的病原体通过吞噬和杀灭而执行对机体的防御功能。
        适应症：
        ①中性粒细胞严重减少，低于0.5×109/L；发热24～48 小时，有明确的感染证据，如血培养细菌或真菌阳性；经适当的，强有力的抗生素治疗48 小时无效者。
        ②粒细胞减少或缺乏患者，重点在于预防感染，一旦感染，首先进行积极地联合抗感染治疗。使用粒细胞输注前应充分考虑其严重的副作用，慎重使用。
        ③对化疗，放疗，药物或毒物等因素引起的骨髓抑制所致的粒细胞减少或缺乏，应在抗感染的基础上给予细胞因子或药物治疗，避免盲目的冒险输注中性粒细胞制品。
        2 输血风险
        以上的血液及血液成分是在临床上经常能用得到的，但是所输注的血液或血液成分本身引起不良反应和输血过程的人为差错可能对受血者造成诸多风险。
        2.1 输血传播病毒性疾病
        ①输血传播HIV，HBV和HCV的风险。
        ②输血传播其他病毒HTLV，HDV，HGV，巨细胞病毒，EB病毒，细小病毒等。
        ③最新证实还可传播西尼罗病毒（WNV），SARS的病原体冠状病毒通过输血传播的可能性不能排除。
        2.2 输血传播非病毒性疾病
        ①疯牛病：疯牛病是牛海绵状脑病的俗称，有人认为疯牛病是继艾滋病之后比艾滋病更难克服的世界性的特殊传染病。
        ②细菌污染：可引起致死性输血败血症的发生率为1/100000或更高。
        ③原虫病：原虫病如疟疾，南美锥虫病，巴贝虫病等也是可以通过输血传播的疾病。
        为此2004 年3 月，美国AABB开始执行一项新标准，要求采取减少血小板制品细菌污染的的措施和对血小板制品做细菌污染的检测，以进一步改善血液安全。事实上，目前血液细菌污染，特别是血小板制品细菌污染的发生率远高于HIV,HBV和HCV污染的发生率。
        我国卫生部已制定了《临床输血技术规范》，对临床输血的全过程所要遵循的原则作了明确的规定。在现实生活中，由于受医学科学技术水平和检测技术手段滞后的限制，部分经血液途径传播的疾病尚未被全面认识，只能对献血者和血液进行病毒抗体检测，不能完全排除丙型肝炎、艾滋病等疾病的早期传染。因此，经输血感染其他疾病的可能性和危险性在现代科技条件下尚无法完全避免和控制,国际上发达国家也不例外。虽然我国验血技术已达世界先进水平，误差在千分之几以下，但这千分之几落到哪一个人身上都是一场灾难。
        临床输血是一项具有高度责任性和技术性的工作，实验者必须严格遵守各项技术标准，做好标本的接收，核对及血型的初筛和复查工作。熟练和灵活应用现代血清学试验的原理和技术，对所得的实验结果能给予全面的细致的观察和分析。通过法律化、规范化、科学化的严格管理，才能达到安全用血，节约用血、合理用血的目的，从而确保临床输血患者后的安全，有效，从而最大程度的减少医疗风险，真正地做到输血安全，安全输血。
参考文献
[1] 朱铁楠,主编.血型鉴别标准与血制品应用技术及医院开展新技术新项目解析[M].北京:人民卫生出版社, 2009 :11.
[2] 李黎明. 略论输血感染事故的法律救济与风险防范[J].中国集体经济.上,2009,7.

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