【摘要】目的 浅谈肺脓肿的诊断。方法 根据患者的临床症状结合检查结果进行诊断。结论 对口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等症的患者，如有血白细胞计数及中性粒细胞显著增高，及X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平，则做出急性肺脓肿的诊断并不困难。
【关键词】 肺脓肿 诊断
肺脓肿(1ung abscess)是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化、外周有肉芽组织包围形成脓肿。临床上以高热、咳嗽、咳大量臭脓痰为其特征，X线检查显示含气液平面的空腔。根据发病原因，可将本病分为经气管感染型、血源性感染型和继发脓肿及肺癌等堵塞所致的三种；也可以根据相关的病原进行归类，有葡萄球菌性、厌氧菌性或曲霉菌性肺脓肿等。广泛应用抗生素后，大部分(约90%)肺脓肿可在急性期治愈。下面将临床诊断分析如下。
1 病因
肺脓肿发生的因素为细菌感染、支气管堵塞，加上全身抵抗力降低。原发性脓肿是因为吸入致病菌或由肺炎引起；继发性脓肿是在已有病变(如梗阻)的基础上，由肺外播散、支气管扩张和(或)免疫抑制状态引起。
1.1 吸入口咽部细菌。
(1)牙及牙周感染：神志不清、滥用乙醇或镇静药、癫痫、头部创伤、脑血管意外、糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭导致咳嗽反射消失而误吸。
(2)吞咽紊乱：食管良性或恶性狭窄、延髓麻痹、贲门失弛缓症咽囊存在导致误吸。
1.2 各种细菌混合感染引起坏死性肺炎。
1.3 远处血行播散 如尿路感染、腹部盆腔脓肿、左心心内膜炎、身体各种插管所致感染、感染性血栓性脉管炎。
1.4 原有的肺部病变 如支气管扩张、支气管堵塞(肿瘤、异物、先天异常)。
1.5 原发或继发免疫缺陷 能引起肺脓肿的细菌很多，且多为混合感染，一般与上呼吸道和口腔常存细菌一致，包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌：如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等；厌氧菌有消化链球菌、脆弱类杆菌、坏死梭形杆菌等。近年来，由于培养技术的进步，经检查发现吸入性厌氧菌感染率可高达90%。
2 生理病理
2.1 吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻咽腔吸入为肺脓肿发病的最主要原因。正常情况下，呼吸道有灵敏的咳嗽反射，可以防止误吸。但当有扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽脓溢或龋齿等脓性分泌物及口腔、鼻、咽部手术后的血块、齿垢或呕吐物等，在神志昏迷、麻醉等情况下，或由于受寒、极度疲劳等诱因的影响，全身免疫与呼吸道防御功能降低，而易在深睡时将各种污染物经气管吸入肺内，造成细支气管阻塞，促进病原菌繁殖而发病
2.2 继发性肺脓肿 由细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等症继发感染所致的继发性肺脓肿；或肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管穿孔，感染穿破至肺所形成肺脓肿。
2.3 血源性肺脓肿 由皮肤创伤感染、痈疖、骨髓所致的败血症、脓毒菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成肺脓肿。
3 临床表现
3.1 症状 肺脓肿大多急性、亚急性起病，起始症状有畏寒、高热、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。如炎症波及胸膜，则有胸痛；病变范围广，则中毒症状重，呈全身衰弱，有气短、心跳快、出汗、食欲减退。1～2周后，脓肿破入支气管，表现为突然咳大量脓痰，每日可多达数百毫升。因有厌氧菌感染，痰有臭味，静置后分为3层，由上而下为泡沫、黏液及脓渣。脓排出后，全身症状好转，体温下降。
3.2 体征 早期病变范围小，无特殊体征，可发现肺实变体征(如呼吸音减弱、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气捻发音)以及胸膜摩擦音、胸腔积液、肺水肿、脓气胸体征(如叩诊浊音、纵隔对侧移位、积液处呼吸音减弱)，瓮状呼吸音罕见。病程较长者多有杵状指，胸廓塌陷畸形、活动差。有脓气胸、支气管胸膜瘘者检查可见相应体征。
4 检查
4.1 实验室检查 急性肺脓肿血白细胞计数达(20～30)×109/L，中性粒细胞在80%～90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。慢性患者的血白细胞可略升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。
4.2 痰细菌学检查 病原学检查对肺脓肿的诊断、鉴别诊断及指导治疗均十分重要。经口咳出的痰很容易被口腔常存菌污染，应及时做培养，否则会使污染菌在室温下大量繁殖，而难以发现致病菌。此外，痰接触空气后，厌氧菌消亡，也会影响细菌培养的可靠性。因此，急性肺脓肿的脓痰直接涂片染色可见很多细菌，如α-溶血链球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌。即使发现肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠源革兰染色阴性杆菌、绿脓杆菌等，也不一定就是肺脓肿的致病菌。
4.3 胸部影像学检查
4.3.1 X线检查：吸入性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段，X线表现呈大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清；或为团片状浓密阴影，分布在一个或整个肺段。此表现与细菌性肺炎相似。脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。吸收恢复期，经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索状阴影。
4.3.2 胸部CT检查：可更好了解病变范围、部位及空腔情况。患者多有浓密球形病灶，其中有液化；或有呈类圆形的厚壁脓腔，脓腔内可有液平面出现，脓腔内壁不规则状，周围有模糊炎性影。伴脓胸者尚有患侧胸腔积液改变。
4.4 纤维支气管镜检查 最好在患者情况较稳定时进行纤维支气管镜检查，尽量不在高热及呼吸道炎症严重时检查。
4.5 支气管造影 肺脓肿的支气管改变是相当明显的。支气管造影可了解病变部位及范围，发现影像检查未见到或不明确的病变，对确定治疗原则及手术方式有帮助。造影能见到扩张的支气管，充盈的脓腔，支气管的扭曲变形、狭窄及支气管胸膜瘘
5 诊断
对口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等症的患者，如有血白细胞计数及中性粒细胞显著增高，及X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平，则做出急性肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染和疖、痈等化脓性病灶，伴发热不退、咳嗽、咳痰等症状，加之胸部X线检查示两肺多发性小脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌以及药物敏感试验，对确定病因诊断及指导抗菌药物的选用有重要价值。
6 鉴别诊断
6.1 细菌性肺炎 早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线表现上都很相似。但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈痰，不会有大量脓臭痰；胸部X线检查示肺叶或段性实变，或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空腔形成。
6.2 空洞性肺结核继发感染 空洞性肺结核为慢性病，常有呼吸道和全身症状，而无严重急性毒性症状和咳大量脓臭痰。但在并发化脓性细菌感染时，可出现急性感染症状和咳较多脓痰。由于化脓性细菌大量繁殖，痰中难以检出结核菌，因此做痰的结核菌检查可以鉴别。
6.3 支气管肺癌 支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程。此病毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。由于支气管引流不畅，抗生素不易控制炎症和发热，因此对40岁以上、出现肺局部反复感染且抗生素疗效差的患者，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，应常规做纤维支气管镜检查，以明确诊断。
6.4 肺囊肿继发感染 囊肿继发感染时，周围肺组织有炎性浸润，囊肿内可见液平面，但炎症反应相对轻，且无明显中毒症状和骇较多的脓痰。当感染控制后，炎症吸收，应呈现光洁整齐的囊肿壁。如有以往的X线影像作对照，则诊断更容易。
参 考 文 献
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