分化型甲状腺癌近期再手术临床分析

【关键词】  甲状腺癌 再次手术 分化型甲状腺癌 cctv论文发表5J;\:E9|S;u
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    分化型甲状腺癌属于低度恶性肿瘤，早期无特异性表现，影像学检查亦很难诊断，临床上误诊、误治时有发生，以致需要再次手术治疗。1993年8月—2001年8月，我们对30例分化型甲状腺癌行近期再次手术，占同期甲状腺癌手术的10.1%（30/296），现分析报告如下。
V9W,vfH#XJ0    1  临床资料 cctv论文发表^-WR+C _ P
    1.1  研究对象  本组男12例，女18例，年龄19～64岁，平均35.6岁。于外院行首次手术者25例，其中16例术前诊断为甲状腺瘤而行患侧甲状腺叶肿瘤局部切除术；9例术前行细针穿刺细胞学检查诊断为甲状腺癌，6例行患侧甲状腺叶次全切除，3例行患侧甲状腺叶加峡部切除术。于我院行首次手术者5例，经手术中冰冻切片检查，4例报告为甲状腺瘤而行患侧甲状腺叶肿瘤局部切除术，1例报告为结节性甲状腺肿而行患侧甲状腺叶次全切除术。首次手术后病理报告：甲状腺乳头状腺癌20例，滤泡状腺癌7例，腺瘤恶变2例，结节性甲状腺肿并乳头状腺癌1例。再次入院时体检患侧颈淋巴结肿大3例，B超检查发现患侧颈淋巴结肿大8例。
v&T~d F JZhp%E't0    1.2  治疗 cctv论文发表
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    1.2.1  再手术术式：患侧残留腺叶全切、峡部切除加对侧叶次全切除30例，附加患侧功能性淋巴清扫7例，附加患侧传统颈淋巴清扫2例。两次手术间隔时间6 d～3个月，其中20例于14 d内手术。所有病人术后均长期口服甲状腺素片。 cctv论文发表8Ul B~4ybHA;s"`3]
    1.2.2  再手术后病理：残留甲状腺及周围疤痕迹组织无残癌9例，2例伴有颈淋巴结转移；有残癌21例，6例伴有颈淋巴结转移。再手术后病理类型与首次手术后一致。 cctv论文发表Oh'ZWy"j3U o\7_
    1.2.3  再手术并发症：喉返神经钳夹损伤致声音嘶哑1例，术后半年声音恢复正常；甲状旁腺误伤致手足麻木1例，手术后3周缓解。 cctv论文发表.L*m ` h@?
    1.3   随访结果  25例（83.3%）获得手术后随访，随访时间4～11年，5年生存率为84%（21/25），10年生存率为64%（16/25）。1例再手术后2年甲状腺癌复发，拒绝再次手术，带瘤生存至今。
\RELg)uL ~0    2  讨论
'\y4p#i$a8`+[5\0    分化型甲状腺癌认识不足及患者缺乏典型临床表现，如肿块坚硬、固定、气管压迫、声音嘶哑、颈部淋巴结肿大，同时B超、CT、MRI及核素扫描等检测手段对甲状腺癌诊断缺乏特异性，术前可将甲状腺癌误诊为良性肿瘤。这是分化型甲状腺癌再手术的主要原因。本组有16例病人于外院首次手术，由于术者对甲状腺癌的警惕性不高且不具备细针穿刺细胞学检查、术中冷冻切片检查的条件而诊断为甲状腺瘤，仅做肿瘤局部切除，占本组误诊误治的59.3%。首次术式选择不当是分化型甲状腺癌再手术的又一重要原因。首次手术切除范围不足，不仅有癌组织残留及淋巴结转移的可能，还会增加医源性的血行播散及局部种植机会。本组6例病人虽然在外院诊为甲状腺癌，但选择的术式欠妥。术中冷冻切片检查能鉴别甲状腺良性或恶性结节，但由于受取材等多种因素的影响，也有5%的假阴性的误诊率［1］。本组即有5例发生误诊进而导致手术方式的选择错误。 cctv论文发表_3w5D,]0N8T
    甲状腺癌因首次手术治疗不当致癌残留及复发率较高，再手术有其必要性。王敬碹等［2］报道，甲状腺癌二次手术中甲状腺及周围组织中残癌率高达75%（24/32），本组残癌率为70%（21/30）。再手术治疗后，绝大多数患者仍能够得到很好的治疗效果，本组5年、10年生存率分别为84%、64%，进一步说明甲状腺癌再手术是有价值的。
~:y{qr0r0    关于再手术的时机尚有争议。林胜璋等［3］认为3个月内进行再手术，对分化型甲状腺癌的疗效影响不大。罗运生［4］认为再次手术时机以首次手术后1个月内为好。我们认为，再手术间隔不宜过长，最好在2周左右，此时局部水肿基本消退，主要为纤维渗出性粘连，容易分离，只要熟悉解剖，并不会明显增加手术并发症。cctv论文发表/K!gj0h+}9E"@1W5B

Q0ZHjK5N0    再次手术的方式应根据病灶范围、病理类型、首次手术方式及病人的全身情况而予以综合考虑。我们所进行再次手术的基本方式为残留或复发的腺叶切除、峡部切除加对侧腺叶的次全切除，喉返神经区的淋巴脂肪组织一并切除，若遇到颈前肌与残留的腺叶或病灶有粘连，也予一并切除。有颈淋巴结转移的作改良根治或传统根治，双侧颈淋巴结转移者予以一次廓清；对无颈淋巴结转移者我们也不主张作预防性清扫术，但术中必须仔细检查气管区、颈内静脉区等甲状腺癌易发生淋巴结转移部位［5］，若有可疑淋巴结者者便送术中快速病理检查，为选择更合理的再次手术方式提供根据。

Y.Va%y!p5i0    甲状腺癌再手术时，瘢痕粘连和癌肿浸润，颈部解剖结构紊乱，层次不清，并发症增多，喉返神经和甲状旁腺损伤机会增加。保护喉返神经最好的方法是常规暴露喉返神经［6～8］，如手术时无法暴露和显示喉返神经，应紧靠甲状腺包膜切断和结扎腺体表面的终末小动脉，这既保护了喉返神经，又可保留甲状旁腺的血供［9］。对不慎被切除的甲状旁腺，应将其切成碎片植入胸锁乳突肌内，以减少术后甲状旁腺功能低下的发生。 cctv论文发表f'Ly7i L
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