布地奈德喷鼻剂引起功能失调性子宫出血临床分析

【摘要】 目的  探讨布地奈德喷鼻剂与功能失调性子宫出血之间的相互关系。方法  两例过敏性鼻炎患者，应用布地奈德喷鼻，每次约200μg之多，每日三次，用药7～8 周。结果  两例过敏性鼻炎患者应用布地奈德喷鼻，7～8 周后引起子宫出血不止，经检查血皮质醇昼夜节律：早晨血皮质醇浓度∠270nmoL／L，停止应用布地奈德喷鼻1～2 周后，患者早晨血皮质醇浓度恢复正常，子宫出血逐渐停止；结论  布地奈德属于一种糖皮质激素类药物，如果用药相对过量、用药时间相对过长。将会引起布地奈德在体内产生蓄积作用，从而引起肾上腺功能抑制，干扰卵巢的正常生理功能，使性激素分泌减少，月经失调--功能失调性子宫出血。  
"?c+[ h,~4r0【关键词】 布地奈德；肾上腺功能抑制；功能失调性子宫出血   cctv论文发表f6[TDK,W+sk
        布地奈德喷鼻剂是一种具有较高局部抗炎作用的糖皮质激素，在临床上常用于治疗过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎等。在治疗过程中，患者有时会产生一些不良反应，如局部刺激、少量分泌物、皮疹等；但是因患过敏性鼻炎应用布地奈德喷鼻后引起的功能失调性子宫出血者，实属少见，现报告如下。 cctv论文发表7~D!NW [:J
        1  资料与方法： cctv论文发表bK._8\!i;mf
        1.1  一般资料
Sn(eW-kx*@J0        患者一，女32 岁，平素月经正常。2009 年11 月3 日因过敏性鼻炎来我院就诊，患者主诉‘鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕’。鼻镜检查：下鼻甲水肿，黏膜苍白，鼻腔中有大量水样分泌物。鼻分泌物涂片检查：嗜酸性粒细胞增多，特异性IgE增高，诊断为过敏性鼻炎。给以开瑞坦10 mg，一天两次口服；布地奈德喷鼻剂（阿斯利康制药有限公司生产）喷鼻，每次喷约128 μg，每日两次。患者于2009 年11 月4 日开始用药，七周后，患者鼻部症状基本控制，但患者于2009年12月23日子宫开始出血，且20余天不止，颜色类似月经，量比平时月经略少，无下坠感及腹痛症状﹙患者末次月经为2009 年12 月9 日﹚。患者于2010 年1月12 号便到当地医院进行妇科检查，妇科经问诊和一系列的检查，排除了器质性病变及全身出血性疾病。疑为‘功能失调性子宫出血’，并怀疑和患者近期用药有关。患者便带着疑问来到我科，自诉近期除应用雷诺考特和开瑞坦，并未用过其他药物，只是在每次喷鼻时喷的药较多，大约在200 μg以上，每日三次，因这样患者鼻腔才感到通气。我科建议停止应用布地奈德，只口服开瑞坦，停药一周后，患者子宫出血渐渐自止，随后月经转入正常。2010 年6 月4 日，患者再次来到我科，自诉2010年4月4日，患者到郊外走亲戚，回家后，鼻塞、鼻痒、流涕、打喷嚏、流泪等症状加重，当天晚上患者再次应用布地奈德开始喷鼻，每次喷鼻也在200 μg以上。2010年5 月16 日，患者自诉阴道再次出血直至6月4日不止（患者末次月经为2010 年4 月25 日）。经血皮质醇昼夜节律检查，我们发现，早晨血皮质醇浓度为250 nmoL／L左右，提示肾上腺皮质功能有所下降或抑制，我们认为应立即停止应用布地奈德喷鼻，并建议患者采取脱敏疗法治疗过敏性鼻炎。停止用药两周后，患者早晨血皮质醇浓度恢复正常，子宫出血逐渐停止。经过半年的脱敏疗法，患者过敏性鼻炎痊愈，月经恢复正常。 cctv论文发表3PSIFR
        患者二，女，48岁，平素月经正常。2009 年12月23号因过敏性鼻炎，应用布地奈德喷鼻，每次用量也在200μg以上，8周后，患者阴道出血20余天不止，经妇科检查无任何器质性病变及异常，血皮质醇昼夜节律检查也发现，患者早晨血皮质醇浓度为255 nmoL／L左右，我们立即让患者停止应用布地奈德喷鼻，改用脱敏疗法治疗过敏性鼻炎，10 天后，患者检查早晨血皮质醇恢复正常，浓度阴道出血逐渐自止，之后月经恢复正常。  cctv论文发表!Z R u~J
        2  由以上病例我们可以看出，两例过敏性鼻炎患者在应用布地奈德喷鼻7～8 周后，月经的正常周期受到了影响，患者月经失调，形成‘功能失调性子宫出血’。       3  讨论
q2Fxd8~9L$bDE0        功能失调性子宫出血，是由于调节生殖器官的神经内分泌机制失常而引起的月经失调，从而形成的子宫异常性出血。正常情况下，月经的周期有赖于卵巢分泌的雌激素和孕激素的调节，以及子宫内膜对雌、孕激素变化的周期性反应。自青春期开始，下丘脑-垂体-卵巢轴在大脑皮质的控制下，使卵巢分泌雌和孕激素，通过反馈机制，保持着雌、孕激素的动态平衡，维持着月经周期性变化，一旦这种平衡破坏，将会引起月经失调。卵巢的分泌功能不仅受下丘脑-垂体-卵巢轴的控制，而且还和身体的其他分泌腺密切相关，如肾上腺皮质，肾上腺皮质与卵巢有许多相似之处：①在胚胎发育过程中，二者均由体腔中的泌尿生殖嵴上皮发育而来；②二者均能合成甾体激素，有共同的初始前身物——胆固醇或乙酸盐，肾上腺皮质网状带也产生与卵巢体激素类似的性激素；③控制肾上腺与卵巢功能的下丘脑激素释放激素间产生交叉作用。因此，肾上腺皮质与卵巢功能关系密切相关。在临床上，如果长期大量应用糖皮质激素，将会产生糖皮质激素的全身副作用，导致肾上腺抑制[1]，使下丘脑、垂体失去肾上腺皮质激素的负反馈调节，CRF和ACTH升高，二者可以干扰性腺轴功能，使卵巢功能低下。一方面使卵巢分泌雌、孕激素的水平下降，另一方面肾上腺皮质本身分泌的雌、孕激素也相应减少以上多种因素，均可导致雌、孕激素的动态水平失衡，发生月经失调，如‘功能失调性子宫出血’。 cctv论文发表 T2Uv&{"WL
        布地奈德的主要成分含布地奈德1.0 mg每毫升，防腐剂[山梨酸甲]1.2 mg以及水若干，它是一种具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，在临床上常用于治疗过敏性鼻炎等疾病，通常情况下布地奈德喷鼻后，经口摄入部分对全身利用率的贡献很小，其临床意义不大，也很少产生副作用。但是，如果较长时间使用高剂量的布地奈德，将会引起布地奈德在体内产生蓄积，引起糖皮质激素的全身副作用，使皮质醇降低，肾上腺皮质抑制。在临床工作中，我们可以以血皮质醇昼夜节律检查来初步诊断肾上腺的功能，。正常人早晨血皮质醇浓度最高，维持在270～550 nmoL／L水平，提示肾上腺功能正常，若早晨血皮质醇浓度低下（∠270 nmoL／L），提示肾上腺功能低下或抑制[2]。两例过敏性鼻炎患者应用布地奈德每次喷鼻在200 μg以上（正常用量是128 μg每次），一天三次（正常是每天两次）。用药时间达7 周之久，（正常使用时间不超过一周），至使早晨血皮质醇浓度∠270 nmoL／L。(正常值是270～550 nmoL／L).两例患者之所以能够引起月经失调，一方面是由于两例患者在药的用量和用药时间上都超时超量，另一方面可能是由于两位患者对布地奈德的敏感性异常增高，使糖皮质激素在机体内形成一定量的蓄积而产生的全身副作用；由于糖皮激素在机体内的蓄积，抑制了下丘脑一垂体一肾上腺轴的功能，使下丘脑、垂体失去肾上腺皮质激素的负反馈调节，CRF和ACTH升高，二者干扰了性腺轴的功能。一方面，影响到卵巢的正常生理功能，使卵巢分泌性激素的功能减弱。另一方面，由于肾上腺功能抑制，引起肾上腺皮质本身分泌雌、孕激素减少；再者，由于糖皮质激素的长期高剂量的应用，还可能引起血小板下降、粒细胞及全血下降，因此，多种因素的共同作用，一方面使体内雌、孕激素水平降低而失衡，子宫内膜因失去性激素的支持，促使子宫内膜螺旋小动脉痉挛性收缩、内膜缺血、坏死、血管断裂，出血不止，导致‘功能失调性子宫出血’。另一方面，也可直接引起血小板下降、粒细胞及全血下降，进一步促使‘功能失调性子宫出血’的发生。患者停止应用布地奈德喷鼻1～2 周后出血逐渐消失，是由于布地奈德经过1～2 周的清除，负作用逐渐减弱，调节生殖器官的神经内分泌机制逐渐恢复正常，在没有用任何止血药的情况下，子宫出血停止，说明了应用布地奈德的过量和过时是引起‘功能失调性子宫出血’的主要原因。
X?ls$^*O0        近年来，布地奈德在临床上疗过敏性鼻炎及过敏性疾病非常广泛，不良反应不断发生。我们在临床上要给予足够的重视，不仅要严把用药时间关和用量关，更要深入研究药物在机体中的个体差异性。我们认为应用布地奈德在治疗过敏性鼻炎过程中，对成年妇女一次用量最好不要超过128μg每次，用药时间最多不要超过五周。 cctv论文发表OI7ui(D:ufq
参考文献 cctv论文发表0t1c#W
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[1] 李继俊.妇产科内分泌治疗学[M].北京:人民军医出版社,2005.9:138.